लॉकआउट प्रक्रिया को नजरअंदाज करने से हुई एक छोटी सी गलती एक अपूरणीय त्रासदी का कारण बन गई।

लॉकिंग प्रक्रिया को नजरअंदाज करने से हुई एक छोटी सी गलती एक अपूरणीय त्रासदी का कारण बन गई।
26 नवंबर, 2025 को सुबह 3:50 बजे, कंपनी की 1,300 टन की स्वचालित स्टैम्पिंग उत्पादन लाइन में खराबी आ गई। रखरखाव कर्मी जियांग मोल्ड की सफाई और खराबी ठीक करने के लिए उपकरण में दाखिल हुए। राष्ट्रीय सुरक्षा उत्पादन नियमों और कंपनी की आंतरिक सुरक्षा प्रणाली के अनुसार, उपकरण के रखरखाव के लिए LOTO लॉकआउट टैगआउट प्रक्रिया का पूरी तरह से पालन करना आवश्यक है: मुख्य बिजली आपूर्ति बंद करना, ऊर्जा स्रोत को डिस्कनेक्ट करना, चेतावनी लेबल लगाना, परिचालन कर्मियों द्वारा अकेले व्यक्तिगत सुरक्षा ताले लगाना, उपकरण के अवशिष्ट दबाव को मुक्त करना और फिर रखरखाव कार्य करना।
हालांकि, साइट पर मौजूद टीम के सदस्यों का रवैया आम तौर पर सकारात्मक था। उन्होंने मुख्य बिजली आपूर्ति को डिस्कनेक्ट किए बिना, ताला लगाए बिना, रखरखाव चेतावनी चिन्ह लगाए बिना, और किसी भी LOTO सुरक्षा लॉक, एक्सटेंशन लॉक हुक या मैनेजमेंट लॉक स्टेशन टूल का उपयोग किए बिना, केवल आपातकालीन स्टॉप बटन दबाया। रखरखाव एक घंटे तक चला। सुबह 4:45 बजे, प्रोडक्शन लाइन सुपरवाइजर झोउ ने मुख्य आपातकालीन स्टॉप स्विच को रीसेट किया और ऑपरेटर को मौखिक रूप से उपकरण को अस्थायी रूप से चालू न करने के लिए कहा; कार्यशाला की मशीनरी के तेज शोर और साइट पर संचार में बाधा के कारण, ऑपरेटर ने गलती से मान लिया कि रखरखाव पूरा हो गया है और सीधे उपकरण का सुरक्षा दरवाजा बंद करके स्टैम्पिंग प्रोडक्शन लाइन चालू कर दी।
उस समय जियांग मशीन टूल के मोल्ड संचालन क्षेत्र में ही था। मशीन ने अचानक मोल्ड को बंद कर दिया, जिससे एक जबरदस्त दबाव उत्पन्न हुआ। रखरखाव कर्मियों को निकलने का समय नहीं मिला और वे मौके पर ही गंभीर यांत्रिक संपीड़न का शिकार हो गए। 120 लोगों द्वारा किए गए बचाव प्रयासों के बाद भी उनकी मृत्यु की पुष्टि हुई।
गहन विश्लेषण: LOTO प्रबंधन में चार प्रमुख खामियों के संयोजन से सुरक्षा रक्षा तंत्र पूरी तरह से विफल हो गया।
जांच दल ने घटनास्थल पर जाकर जांच की, वीडियो फुटेज की निगरानी की और कर्मचारियों से पूछताछ की, जिससे दुर्घटना में कई स्तरों पर उल्लंघन का पता चला, जो सभी उद्यम की LOTO लॉकआउट टैगआउट प्रणाली की व्यवस्थित विफलता की ओर इशारा करते हैं।
कर्मचारियों में सुरक्षा के प्रति जागरूकता की कमी थी, और वे आदतन LOTO के मूल चरणों को छोड़ देते थे।
टीम ने लंबे समय से "केवल आपातकालीन स्टॉप बटन दबाने, लॉकआउट न करने" की उल्लंघनकारी आदत बना ली थी। रखरखाव कर्मियों का आम तौर पर मानना ​​था कि अस्थायी रूप से खराबी को ठीक करने के लिए जटिल लॉकिंग प्रक्रिया की आवश्यकता नहीं होती है और उन्हें यह नहीं पता था कि आपातकालीन स्टॉप स्विच केवल अस्थायी रूप से बिजली की आपूर्ति काटता है, मुख्य सर्किट अभी भी चालू रहता है, और आकस्मिक रूप से चालू होने का खतरा रहता है; कार्यशाला में कोई मानकीकृत प्रबंधन लॉकआउट स्टेशन (केंद्रीकृत लॉक प्रबंधन स्टेशन) स्थापित नहीं था, सुरक्षा लॉकर, बहु-व्यक्ति एक्सटेंशन लॉक हुक और चेतावनी लेबल बेतरतीब ढंग से ढेर थे, जिससे कर्मचारियों के लिए उन तक पहुंचना असुविधाजनक हो जाता था, और इससे संचालन के उल्लंघन को और बढ़ावा मिलता था।
कंपनी की LOTO प्रबंधन प्रणाली कागजों पर ही लागू की गई थी।
कंपनी ने ऊर्जा पृथक्करण संचालन प्रक्रियाएँ तो लिख रखी थीं, लेकिन प्रत्येक उपकरण के लिए अलग-अलग लॉकिंग पॉइंट निर्धारित नहीं किए गए थे; स्टैम्पिंग मशीनों के लिए पर्याप्त मिलान वाले LOTO उपकरण जैसे एक्सटेंशन लॉक हुक, सर्किट ब्रेकर लॉक और वाल्व लॉक उपलब्ध नहीं कराए गए थे; कोई निश्चित लॉक स्टोरेज वर्कस्टेशन नहीं था; सुरक्षा लॉकों की संख्या अपर्याप्त थी; और जब कई लोग रखरखाव कार्य कर रहे थे तो इंटरलॉकिंग एक्सटेंशन लॉक हुक उपलब्ध नहीं थे, जिससे एक व्यक्ति एक लॉक और संयुक्त लॉकिंग संभव नहीं हो पा रही थी।
सुरक्षा प्रशिक्षण और ऑन-साइट पर्यवेक्षण पूरी तरह से अनुपस्थित थे।
नए और पुराने कर्मचारियों के लिए विशेष LOTO प्रशिक्षण महज एक औपचारिकता थी, जिसमें बिजली सर्किट को रोकने, अलग करने, लॉक करने और सत्यापित करने का कोई वास्तविक अभ्यास नहीं कराया गया। रात्रिकालीन रखरखाव के दौरान, कोई पूर्णकालिक सुरक्षा पर्यवेक्षक तैनात नहीं किया गया था, टीमों के बीच कोई एकीकृत रखरखाव पुष्टिकरण तंत्र नहीं था, और परिचालन संबंधी जानकारी का केवल मौखिक आदान-प्रदान किया जाता था, जिससे सूचना में त्रुटि होने की संभावना रहती थी।
दैनिक सुरक्षा निरीक्षणों में LOTO उल्लंघन के खतरों की जाँच नहीं की गई।
कार्यशाला सुरक्षा निरीक्षण में केवल उपकरणों की क्षमता पर ध्यान केंद्रित किया गया और रखरखाव कार्यों में लॉकिंग के कार्यान्वयन की कभी जाँच नहीं की गई। लंबे समय तक असुरक्षित रखरखाव और सुरक्षा उपायों को दरकिनार करने जैसे गंभीर उल्लंघनों को न तो रोका गया और न ही उनका मूल्यांकन किया गया, जिसके परिणामस्वरूप समय के साथ सुरक्षा संबंधी एक बड़ी खामी पैदा हो गई।